Los Trastornos de Conducta Alimentaria, fundamentalmente la Anorexia y Bulimia Nerviosa, la Pica y los Trastornos por Atracones son, básicamente, enfermedades psíquicas. En la Obesidad, los aspectos psiquiátricos tanto en su génesis como en su tratamiento, también.
Todos estos trastornos tienen un gran interés médico y social por diversas razones:
- Son cuadros muy graves, con serias complicaciones somatopsíquicas e incluso posibilidad de muerte.
- Se diagnostican mal y en muchas ocasiones tardíamente, ya sea por desconocimiento, por la visión parcial tanto del nutricionista como de los psicólogos, o por el prejuicio familiar hacia lo psiquiátrico al considerar erróneamente que “estigmatiza más” al enfermo, pero también por la falta de conciencia o la manipulación evitativa de algunos pacientes a sentirse enfermas.
Al final suelen llegar al psiquiatra cuando el cuadro es ya antiguo y, en general, no antes de los seis meses desde su inicio. Son cuadros clínicos largos, difíciles y de complejos o parciales tratamientos, en parte por poca disposición de medios y de expertos. Estos trastornos suelen iniciarse a edades jóvenes, pero rara vez antes de los 10-12 años o después de los 25 años. Tienen que ver con el significado social y personal del cuerpo como distingo y competencia, así como con los hábitos y costumbres alimentarias y con la influencia de los medios dirigidos al culto -cuando no manipulación- del cuerpo, sobre estilos de vida dirigidos a la delgadez. Se acepta que en su génesis influyen factores biológicos, psicológicos personales y socioambientales. Los trastornos alimentarios generan una gran alarma social, por su gravedad, su difusión morbosa en algunas “redes sociales y foros en Internet”, su creciente incidencia y prevalencia en la población general, sobre todo la occidental, llegando a cifras que podrían llegar a considerarse una epidemia.
Hay algo que debe quedar meridianamente claro: ni los enfermos, ni los familiares son culpables de la aparición de estas patologías. Otra cuestión es la importancia de la educación sanitaria de todos, paciente y familia, a lo largo del seguimiento de su enfermedad. Su modelo de enfermar y tratar es el biopsicosocial. Aunque haya habido interpretaciones y aproximaciones muy diversas a lo largo de la historia, es un espectro de enfermedades que secularmente son calcadas desde siempre hasta la actualidad. Una cosa es la enfermedad y otra los “gatillos desencadenantes”, psíquicos fundamentalmente, y menos somáticos, y la creciente preocupación sociocultural por la figura desde perspectivas religiosas, estéticas, funcionales, de diferenciación social, profesionales, de ideales del yo, del cuerpo como distingo y competencia, etc.
Es muy discutible su aparición en edades muy tempranas, incluso por mimetismo con otras pacientes o hermanas/os. Sus costos y sufrimientos son elevadísimos. En definitiva, estos trastornos de conducta alimentaria son un gran reto para la investigación porque:
- Están relacionados inicialmente con el significado social del cuerpo e ideales del YO, apariencia-competitividad-sexo, costumbres y hábitos alimentarios, con la sociedad de la opulencia y gran disponibilidad de comida, sociedad de las prisas y comida basura, pérdida del significado social y comunitario de la comida, de comer juntos, sentados a la mesa (no debemos olvidar que la comida reúne a la mesa en numerosos eventos familiares y sociales y el hambre disgrega y por ella incluso se puede llegar a “matar”).
- Por la importancia que tienen las “razones” que llevan a la gente a querer “adelgazar”, fundamentales para la psicoterapia.
- Por su alta comorbilidad psiquiátrica.
- Por sus posibles implicaciones médico-legales de su manejo, sobre todo a la hora del ingreso, etc.
Se trataría de conductas derivadas del miedo pánico y obsesivo a estar gordo, tanto en el presente como en el futuro y de la necesidad de buscar la delgadez o la pérdida de peso a través de conductas variadas (selección, restricción, manipulación alimentarias, vómitos, abuso de laxantes y/o diuréticos, hiperactividad motora de desgaste, tirar o evitar las comidas, ayunos, etc.), alterándose progresivamente la percepción de obesidad-delgadez y de hambre-saciedad, al verse gordas cuando están realmente muy delgadas y sentirse saciadas cuando apenas han comido. Sería una conducta de control del peso, intencionada al inicio, a consecuencia, generalmente, de un comentario peyorativo sobre su imagen corporal, conducta que más tarde se va convirtiendo en obsesiva, con una conducta más o menos ciega y de evitación fóbico-defensiva alimentaria. Serian preocupaciones de la imagen corporal perceptivo-cognitivas pseudodelirantes y obsesivoides, preocupaciones que comparten con las bulímicas a pesar de los descontroles impulsivo-compulsivos y atracones.
ANOREXIA NERVIOSA
En la actualidad, la Anorexia Nerviosa tendría más que ver con el cuerpo como distingo social, como competencia y como estilo de vida y de “autoseguridad”, cuando antes estaba más relacionada con problemas de trasfondo religioso o moral. Las conductas tanto de las personas anoréxicas como de las bulímicas siguen presentando multitud de enigmas y dificultades etiopatogénicas, diagnósticas y terapéuticas así como de investigación. Hablaríamos además de un espectro en uno de cuyos extremos estaría la anorexia más pura y restrictiva y en el otro, la bulimia, y entre ambos, otros cuadros inferiores o mixtos (como la pica, trastornos por atracones y obesidad,…).
Desde una visión simplista conceptual podríamos decir que la Anorexia Nerviosa se traduciría en la preocupación excesiva y obsesiva por el deseo de delgadez a toda costa, manipulando la comida, vomitando, usando laxantes-diuréticos, haciendo excesivo ejercicio, mintiendo en cuanto a la ingesta de comida, etc.
La actitud de estos pacientes suele ser:
- Ambivalente a “querer y no querer” ser tratados y tender a ocultar el trastorno por miedo a que se les obligue a “engordar”.
- Se sacian con mínimas ingestas.
- Se ven gordos aunque estén sumamente demacrados.
- Se suelen dar más en chicas que en chicos, en una proporción de 10 a 1-2 de mujeres frente a hombres.
- La edad de aparición suele estar entre los 14-18 años, en pleno proceso de desarrollo de la personalidad.
Los rasgos caractericiales más frecuentes son la psicorigidez; la histeria o los rasgos límite de personalidad. Es fundamental conocer algunas pistas que nos lleven al diagnóstico precoz, tales como la pérdida de peso de origen desconocido, fallo en el crecimiento, retraso o retirada de la menstruación, osteoporosis en radiología de rutina, hábitos de levantarse rápidamente de la mesa e ir al baño y tirar la cadena del inodoro en repetidas ocasiones, dar excusas para no ir a comer a casa, etc.
Con cierta frecuencia pertenecen (aunque se trate de casos aislados), a ciertas profesiones más proclives a ello como gimnastas, modelos, bailarinas, etc., donde la preocupación por la mantener la figura es una constante.
Se estima que 1 de cada 150-200 chicas padecerá Anorexia Nerviosa entre los 12-18 años por cada 100.000 habitantes.
BULIMIA NERVIOSA
En cuanto a la Bulimia Nerviosa se podría definir como un irresistible impulso a la ingesta episódica e incontrolada, compulsiva y rápida de grandes cantidades de comida rica en calorías durante un periodo de tiempo variable, seguidas casi siempre de vómitos o ayunos, con sensaciones de plenitud, nauseosas y culposas por lo que usan el vómito o laxantes en general o bien, intenso ejercicio.
Suelen ponerse en marcha por ansiedad previa y también, paradójicamente, por personas preocupadas por su físico al igual que las anoréxicas, de las cuales pueden ser un subgrupo. Son pacientes tendentes a la obesidad y hay una mayor proporción de mujeres frente a hombres, dándose en edades más tardías, pero posiblemente han padecido previamente cuadros menores de anorexia. Su prevalencia es del 1-3% en edades de 14-20 años y la incidencia de 4%. En este trastorno el modelo de enfermar y tratar es también el biopsicosocial.
Desde una perspectiva terapéutica, estos dos trastornos de conducta alimentaria deberían ser diagnosticados de una manera precoz y por especialistas en la materia, y su tratamiento ha de ser coordinado por el psiquiatra junto a otros especialistas como nutricionistas, psicólogos, ginecólogos, internistas o pediatras.
La guía práctica del tratamiento debe centrarse en la información sobre el cuadro clínico a la paciente y su familia. Éste será siempre mixto: dietético consensuado y progresivo, según el momento evolutivo de malnutrición en que se encuentre, haciéndole ver que “recuperar peso no es engordar” y psicoeducación al respecto; farmacológico sintomático y antiobsesivo-anticompulsivo-ansiolítico; psicoterápico (el más duradero a largo plazo, de tipo cognitivo-conductual básicamente). Asimismo, se deben tratar las comorbilidades y complicaciones médicas o psicológicas más frecuentes. Es fundamental que al principio el seguimiento sea muy continuado, 1-2 veces a la semana, e incluso a veces es necesario el ingreso forzoso. Además, es importante orientarlas hacia grupos de autoayuda.
El factor más positivo es sin duda, que hoy día los trastornos de conducta alimentaria se diagnostican mejor y de manera más temprana, lo que contribuye al éxito del tratamiento.
Dr. Alfonso Chinchilla Moreno. Médico Psiquiatra.
Presidente de la Sociedad de Psiquiatría de la Comunidad de Madrid
Experto y Autor de TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA: Anorexia, Bulimia Nerviosa y Atracones”. Ed. Masson, Barcelona, 2003.
No hay comentarios:
Publicar un comentario