Lic. Fabián Chiosso Presidente de F.O.N.G.A
Desde su página de Facebook la Federación de Organizaciones Gubernamentales Argentinas que trabajan en el abordaje de las Adicciones emitieron su posición sobre la realidad de las Comunidades Terapéuticas en el País.
El problema de la drogas ha variado de manera sustancial en los últimos años. Esto ha planteado la necesidad de modificar muchos aspectos tanto de los programas preventivos y asistenciales como de las políticas públicas. En el campo jurídico se propone la reforma de la ley de drogas y se promulga la ley de Salud Mental y Adiciones. En el campo de los programas de prevención y asistencia se redefinen estrategias de trabajo y modelos institucionales. De la misma manera se impone en la actualidad una actualización de las normativas que se aplican a la habilitación de las instituciones especializadas en asistencia a las adicciones.
Ya hemos manifestado en otras oportunidades la necesidad de establecer criterios de habilitación sanitaria específicos para las Comunidades Terapéuticas (CT’s), hospitales de día y dispositivos ambulatorios. Estos criterios deberían contemplar las características específicas de este tipo de dispositivos, tanto en cuanto a su modelo de abordaje socioterapéutico, como en cuanto a sus perfiles organizacionales, criterios de funcionamiento y objetivos terapéuticos específicos. Una consideración especial debería tener lugar en relación a aquellos dispositivos que brindan tratamientos de tipo residencial como las Comunidades Terapéuticas, particularmente a la luz de la vigencia de la ley 26657.
Históricamente el modelo de Comunidad Terapéutica, si bien ha ido obteniendo un reconocimiento por su particular manera de enfocar el abordaje de las adicciones, no ha logrado obtener una normativa que de cuenta de ello. De hecho, la habilitación de nuestras instituciones se rige por principios e ideas que responden a diferentes modelos institucionales como el hospital público, la clínica psiquiátrica, la residencia geriátrica o las instituciones que abordan el problema de la discapacidad. Lo cual genera un sinnúmero de dificultades, en particular para las nuevas instituciones que están surgiendo y para aquellas con años de trabajo que intentan crecer y ampliar su capacidad de atención.
Algunos criterios básicos de diferenciación con las instituciones mencionadas que toda normativa debería tener en cuenta son los siguientes:
- Las CT’s incluyen en la conformación de su Equipo Técnico a Profesionales Tradicionales y No tradicionales (Operadores Socioterapéuticos) como elementos centrales en su estrategia de abordaje;
- El proceso terapéutico está ligado a un proceso socioeducativo integral, cuya dinámica es básicamente grupal y comunitaria, con espacios específicos para abordar cuestiones individuales;
- A través del trabajo con la familia y el entorno inmediato de los residentes durante la internación, y con ellos y el contexto socio-cultural durante la reinserción social, la CT establece una interacción permanente con el medio social de donde provienen los residentes;
- En la CT no permanecen internadas personas que requieran tratamientos médicos o psiquiátricos especializados. Por ejemplo enfermedades infectocontagiosas no controladas que requieran aislamiento o cuidados específicos, o cuadros psiquiátricos graves que requieran de un abordaje farmacológico y de un modo de atención que deban ser abordados en el marco de una Clínica u Hospital habilitados a tal efecto;
- Las CT que abordan las denominadas problemáticas duales tienen un perfil específico, articulando estos principios con los cuidados adecuados a las patologías que atienden;
- El proceso terapéutico y socioeducativo ocurre durante las 24 hs. Por esto todas las actividades que se realizan en el marco de la CT, así como el diseño del edificio y la funcionalidad y distribución de sus ambientes tienden a ese objetivo;
- Los criterios que organizan la convivencia intentan trabajar sobre la dinámica de las interacciones que establecen los residentes entre sí, como una de las dimensiones de intervención más significativas. Por este motivo es que los espacios comunes tienen a privilegiar las relaciones grupales dinámicas.
- En el caso específico de las habitaciones en las que se alojan los residentes, la experiencia nos indica que deben planificarse teniendo en consideración que las relaciones diádicas favorecen las alianzas negativas, las situaciones de abuso de poder y la repetición de modelos de relación caracterizadas por el sometimiento psicológico y físico. Por este motivo se aconseja que las habitaciones alojen un mínimo de cuatro personas
Consideraciones y propuestas
Lo mencionado hasta ahora son solo algunas de las consideraciones que deberían ser tenidas en cuenta. Pensamos que sobre este planteo debemos comenzar a trabajar en forma conjunta, con el fin de elaborar una propuesta de normativa que contemple la especificidad de los programas de prevención y asistencia de las adicciones y particularmente de las CT’s, adecuándose a los requerimientos actuales de la ley 26657.
Una de las cuestiones importantes a considerar es la inclusión de las categorías de Comunidad Terapéutica y organizaciones no gubernamentales como parte de las políticas públicas y de las normativas futuras. En la Resolución Conjunta del Ministerio de Salud de la Nación y la SE.DRO.NAR N° 361 y 153, de 1997 se establece una definición de CT que puede ser orientadora:
“COMUNIDAD TERAPEUTICA:
Es toda aquella modalidad de tratamiento rehabilitatorio, que prioriza la recuperación comunitaria e incluye la recuperación personal en los aspectos biológico, psicológico y social, con programas destinados a la atención de la salud, educación básica, desarrollo valorativo y desarrollo de habilidades sociales y laborales.
La C.T. (Comunidad Terapéutica) para patologías adictivas son aquellas que brindan un tratamiento con diferentes fases, en las cuales, los residentes deben transitar un proceso que procure el crecimiento en responsabilidad y compromiso; priorizándose el trabajo grupal por sobre el abordaje individual, sin renuncia de un programa personalizado.
Esta modalidad comprende a los supuestos de co-morbilidad psico-social (O.M.S., Documento WHO/PSA/93.5).”
Además, en esa resolución se establece la diferenciación de organizaciones gubernamentales y no gubernamentales que prestan asistencia y prevención de las adicciones, la cual también puede aportar a la elaboración de una normativa actualizada (Art. 2), ya que en la actual esta diferenciación no se encuentra de manera explícita.
Por otra parte cabe mencionar algunos puntos de gran importancia para nuestras instituciones.
De un tiempo a esta parte no se aceptan las camas cuchetas en las habitaciones de los residentes.
Esto trae aparejado problemas insalvables para nuestras instituciones: en relación a las primeras habilitaciones, las actuales solamente permiten la mitad de las camas, con lo cual es imposible de sostener económicamente una unidad de internación; no solamente es inviable desde el punto de vista económico, sino que por las características de infraestructura que la habilitación requiere, es prácticamente imposible conseguir un inmueble adecuado; también va en contra del aspecto terapéutico y socioeducativo del diseño funcional de las habitaciones, ya que habitaciones de uno o dos residentes generarían importantes inconvenientes en el proceso socio-educativo.
Como señalamos más arriba, la experiencia de años nos ha mostrado que este modo de alojar residentes individualmente o en parejas deteriora la convivencia y facilita el despliegue de conductas resistenciales tales como alianzas negativas y mayor aislamiento, como así también situaciones de riesgo personal como intentos de suicidio, daños físicos diversos, abusos de poder, actos de violencia, y demás situaciones problemáticas propias de las personas con cuadros ligados al consumo de sustancias.
Por esto es que proponemos que se considere la posibilidad de que se acepte la utilización de camas cuchetas, estableciendo criterios que eviten situaciones de hacinamiento o de otro tipo que atenten contra la dignidad de los residentes, así como medidas de seguridad adicionales para evitar cualquier situación de riesgo para la salud de los pacientes.
Creemos que sería adecuado reformular el art. N° 21 del decreto 3280/90 – Anexo II – Resolución 4839/97: “Las habitaciones: en este caso el número de camas no será superior a 6 ó 7 albergados por habitación (...) Se deberá respetar el cubaje de 15 m3 por habitación y por cama con una tolerancia del 10 % en habitaciones de más de cuatro camas”, considerando 15 m3 por cama cucheta ó 7,5 m3 por persona. Esto se fundamenta en los puntos d.) donde se hace mención a las características de los residentes, ninguno de los cuales posee enfermedades infecto contagiosas ni incapacidad en su movilidad debido a los psicofármacos; y e.), el cual hace referencia a las características del modelo socio educativo, fundamento de la intervención terapéutica de la C.T. También cabe señalar, en apoyo de estos argumentos, que en las habitaciones en que se alojan los residentes no se requiere lugar alguno para movilización de aparatología hospitalaria.
Un antecedente a tener en cuenta es la Resolución Conjunta del Ministerio de Salud de la Nación y la SE.DRO.NAR N° 361 y 153, de 1997. En su Anexo IV, “Requisitos Mínimos de Planta Física y Capacidad de Asistidos” indica para los establecimientos de Nivel III –que poseen internación – “ Hasta un máximo de 6 camas por habitación con una superficie mínima de 4x3x2,5 m y 30 m3 (cubaje); 7,50 m2 y 20 m3 (cubaje) para 4 camas (…)”
De no ser posible se debería contemplar un plan a largo plazo de adecuación de las instituciones a la normativa que surja, con el acompañamiento y apoyo técnico y financiero por parte de las autoridades pertinentes.
- Se debe considerar también la siguiente cuestión. El planteo de reducir la cantidad de m3 exigibles por persona es un avance muy importante, pero no resuelve otro problema: sin las camas cuchetas no existe infraestructura que permita desarrollar un proyecto sustentable. Esto es así tanto para las Ong’s como para la organizaciones del Estado provincial.
- Las Ong’s tienen niveles de exigencias sumamente importantes, pero no tienen acceso a los recursos necesarios para cubrir esas exigencias. No son sujeto de créditos, no reciben subsidio del estado para infraestructura ni acceden a subsidios extranjeros. Es necesario establecer un programa defortalecimiento institucional de la red pública y tercerizada de atención a las adicciones sustentado en una financiación adecuada y criterios específicos de calidad y buenas prácticas.
- Este programa de fortalecimiento institucional permitiría evitar una situación por la cual los pacientes que recurren a la red pública se verían obligados a recibir asistencia en instituciones que no se encuentran en la misma condición que aquellas que trabajan con Obras Sociales y Prepagas. De no ser así, el mismo Estado provincial estaría aportando a la profundización de la desigualdad en el acceso a la salud.
- Por otra parte, se torna verdaderamente necesario reconocer explícitamente en la nueva normativa el rol del Operador Socioterapéutico como personal no profesional idóneo. En nuestra Federación estamos desarrollando cursos de capacitación que se encuentran en el marco del Programa de Certificación de Consejeros en Drogodependencia que promueve la Federación Latinoamericana de Comunidades Terapéuticas en conjunto con CICAD / OEA. Estos cursos podrían vincularse con la Subsecretaría de Atención a las Adicciones para que, una vez homologados los contenidos, el Ministerio de Salud de la provincia brinde los avales necesarios.
Este trabajo es una aproximación a algunos puntos de vista que venimos discutiendo en el seno de FONGA en relación a las normativas de habilitación. Estamos en condiciones de continuar realizando aportes y trabajando en conjunto con los organismos estatales pertinentes.
LIC. FABIAN CHIOSSO
PRESIDENTE - FONGA
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