Numerosas causas determinan el "mal uso o uso abusivo de las benzodiazepinas (BZD)". Por un lado, la falta de educación médica continua, que en muchos casos responde a la crisis económico social que atraviesa nuestro medio. Las estructuras asistenciales públicas y muchas de las privadas tienden a favorecer este tipo de errores, dado que priorizan el rendimiento económico y no las necesidades asistenciales de los pacientes. Por otra parte, se trata de fármacos que, debido al incumplimiento de las leyes imperantes, en muchos casos son de venta libre. A ello debe sumarse la "mala praxis" de los empleados de las farmacias, que por tradición aconsejan determinado medicamento para aliviar ciertos síntomas. Por último, el ideal social actual del "hombre robot" -dormir poco, conciliar el sueño inmediatamente después de acostarse, despertarse y despabilarse instantáneamente, y comenzar a producir en cantidad, con alta eficacia, a cualquier costo y sin perder tiempo- exige "combustibles" de todo tipo para soportar condiciones de vida que no respetan las limitaciones inherentes a la condición humana; esto favorece el desarrollo de graves patologías vinculadas con la ansiedad y la depresión.El presente trabajo tiene como principal objetivo contribuir con una reevaluación de la problemática surgida por el "mal uso" o "uso abusivo" de BZD y asistir al cuerpo médico en la corrección de estos errores. Finalmente, se exponen los procedimientos clínicos desarrollados para la desintoxicación y deshabituación, en caso de mal uso o uso abusivo de BZD.
Métodos
Mediante una revisión y reevaluación del uso de BZD se exponen los procedimientos de desintoxicación y deshabituación, junto con recomendaciones para el profesional tendientes a lograr un mejor manejo de este tipo de medicación.
Consideraciones acerca del uso de BZD
Somnolencia y cansancio son los efectos secundarios más comunes de las BZD.
Se pueden presentar mareos, visión borrosa y sensación de inestabilidad (fundamentalmente en ancianos, en los que puede provocar confusión mental). Posiblemente, en la mañana posterior a la ingesta, el paciente tenga cierta somnolencia, conocida con el nombre de efecto residual o resaca matinal. Además de la sensación de sedación, también puede haber deterioro de la agudeza, la coordinación, la destreza motriz, la actividad mental y la memoria. Por ello, es necesario advertir a los pacientes acerca de estos efectos y aconsejarles no conducir vehículos u operar máquinas. Dado que discernimiento y memoria pueden verse afectados y luego deteriorarse, cabe recomendar el aplazamiento de decisiones importantes. Por otra parte, debido a que las BZD interactúan con el alcohol, las personas tratadas con ansiolíticos no deben tomar bebidas alcohólicas.
Un concepto a tener en cuenta es el de rebote, producido generalmente cuando al interrumpir la droga la condición subyacente se agrava. Eventualmente, el rebote del insomnio se puede aliviar, pero el paciente pudo haberse sentido tan angustiado que retoma la medicación, corriendo así el riesgo de uso por tiempo indefinido. Cabe señalar que el riesgo de rebote es mayor con las BZD de acción corta y de alta potencia, y que es común que este efecto se presente aun durante el día en los intervalos interdosis.
Otro concepto importante es el de abstinencia; es decir, síntomas que aparecen -y que no habían sido experimentados antes- con la suspensión brusca del fármaco. Se trata en general de síntomas corporales de ansiedad como temblores, palpitaciones, sequedad bucal, sensación de frío o calor, insomnio marcado, sensación de irrealidad o de estar fuera del propio cuerpo, cefaleas graves, dolores musculares, perturbaciones del sueño, pérdida de apetito y de peso, trastornos de la percepción (intolerancia a los ruidos molestos y a las luces brillantes, sensación de hormigueo o entumecimiento, inestabilidad, sensación de estar en movimiento, percepción de olores y gustos extraños). Algunos pacientes padecen DEPRESIÓN y en contadas ocasiones se presentan episodios convulsivos o psicosis paranoide.
Los síntomas de abstinencia constituyen la evidencia de la dependencia física; el cuerpo se ha acostumbrado tanto a los efectos de las BZD que no puede manejarse sin ellas. La dependencia física resulta de los cambios adaptativos en el sistema nervioso, que pueden estar relacionados al desarrollo de tolerancia. La tolerancia a la droga comprende un descenso en el efecto de una dosis dada durante el curso de su administración continuada, o bien la necesidad de aumentar la dosis para producir cierto efecto cuando se administra repetidamente. Con la administración crónica, todas las BZD producen tolerancia a los efectos sedantes y anticonvulsivos, sin desarrollar tolerancia al efecto ansiolítico. En la dependencia física, los síntomas menores son ansiedad, temblores, parestesias, insomnio y pesadillas. Síntomas menos comunes y más graves incluyen psicosis paranoide y convulsiones generalizadas, con el riesgo de MUERTE. Las señales de abstinencia pueden ser evidentes 24 horas después de discontinuar una BZD que es rápidamente eliminada de la sangre; en cambio, cuando se trata de moléculas que son eliminadas lentamente, aparecen luego de 2 semanas.
Muchos pacientes tratados con BZD durante períodos prolongados pueden experimentar algunos de los síntomas de abstinencia, pero en su mayoría no deben ser considerados adictos, siendo que han dependido de su medicación por razones médicas y bajo prescripción del profesional. Por eso, es necesario aclarar, dice el autor, que se denomina DEPENDENCIA a una consecuencia del uso de ciertas sustancias necesarias para el tratamiento adecuado de una dolencia; y ADICCIÓN al uso de una determinada sustancia que no tiene utilidad para el mantenimiento de la salud ni acción terapéutica alguna, pero que el individuo consume a pesar de que le sea perjudicial. De modo que el ABUSO puede ser considerado como la utilización de una sustancia farmacológica no compatible con las normas y las prácticas médicas, sociales o legales existentes.
Sin embargo, el mal uso y la preocupación por el posible potencial adictivo de la BZD las han colocado en la inadecuada posición de drogas dudosas, lo cual ha generado que médicos y pacientes muestren una considerable indecisión en cuanto al uso prolongado de estos compuestos. No obstante, las BZD correctamente utilizadas y bajo los criterios médicos preestablecidos no ofrecen riesgos. Su prohibición podría privar a la población de un excelente recurso para enfrentar patologías como ansiedad, manía, epilepsia, insomnio, entre otras.
En los casos de agudización de cuadros crónicos, y en los cuadros crónicos propiamente dichos, es necesario conocer las reglas básicas de desintoxicación y deshabituación.
En los casos leves, la táctica consiste en reducir gradualmente el fármaco, buscando que ello no altere ni perjudique las actividades habituales del paciente. Luego, evaluar el estado poshabituación, para verificar si es necesario enfrentar alguna otra problemática psiquiátrica o déficit cognitivo residual. El uso abusivo de LORAAZEPAM y ALPRAZOLAM se incluye dentro de los casos de gravedad moderada, que pueden estar más cercanos a los leves o graves.
En los casos graves, los efectos secundarios perjudican la posibilidad de mantener una buena calidad de vida. Pueden configurar estados crónicos que, por los déficit cognitivos presentes, en los casos extremos se los llega a confundir con demencias (pseudodemencias tóxicas). El síntoma más dramático es la pérdida de la memoria, especialmente acentuado con el abuso de lorazepam y alcohol.
Durante los últimos años, a través de técnicas de diagnóstico por imágenes, se han registrado atrofias corticales y zonas de hipoflujo frontal y fronto-parieto-temporal en pacientes con abuso de alprazolam con o sin el agregado de alcohol.
Otro detalle a considerar es el hecho de que, en nuestro medio, los trastornos de ansiedad, seguidos por los cuadros depresivos, constituyen el mayor porcentaje de casos que requieren atención médica en salud mental. Además, la principal comorbilidad de la ansiedad es la depresión, que con frecuencia se medica de manera inadecuada y sólo con BZD, dado que en muchos casos es muy difícil establecer el límite entre una y otra. A esto se suma el hecho de la escasa formación profesional, y de que las primeras consultas por norma general no son con el psiquiatra, el profesional más idóneo para controlar este tipo de medicación. El profesional que no tiene un conocimiento profundo del manejo de este tipo de medicamentos (o los mismos pacientes) puede cometer serios errores: falta de monitoreo adecuado del paciente, escaso tiempo de atención, aumento indiscriminado de dosis, cambio de medicación (con el riesgo de tolerancia cruzada), asociación con alcohol. En estos casos, como primera medida, hay que elaborar un diagnóstico con la mayor precisión entre ambas patologías y establecer, de esta manera, el cuadro a tratar, dado que es común que los cuadros mixtos predominen en la consulta cotidiana. Es posible que el insomnio sea un síntoma de depresión, razón fundamental del fracaso de los sucesivos intentos de tratamiento con BZD. Pero para indicar el tratamiento propiamente dicho de la depresión es necesario desintoxicar y deshabituar al paciente a las BZD. Lo mismo ocurre con los síntomas de trastornos de la concentración que, en general, no son una consecuencia de los trastornos de atención propios del depresivo. El proceso de desintoxicación y deshabituación se debe realizar en una sala de internación adecuada, preparada para contener al paciente y ayudarlo a no reiterar sus prácticas anteriores. Cuando la ansiedad es muy intensa y es evidente el cuadro concomitante de depresión, se utilizan moléculas con acción ansiolítica. Para tratar el insomnio, entre diferentes estrategias, está el empleo de clonazepam y la supresión total en la dieta de las metilxantinas. Cuando el proceso está controlado y se trata de una depresión es necesario que se estabilice durante algunas semanas antes de reducir gradualmente las dosis de clonazepam. En cambio, si se trata de alguna modalidad de presentación de la ansiedad, conviene dejar estabilizar el cuadro por largos meses con la mínima dosis de BZD que sea eficaz.
Conclusiones
Para lograr un adecuado uso de las BZD cabe realizar una revisión en profundidad de su empleo, organizar campañas de educación para los médicos y la población, y establecer leyes que regulen su venta y distribución junto con medidas destinadas a su cumplimiento. También es necesario que los laboratorios que las comercializan informen, entre otras cosas, sobre formas de indicación y modalidades de retiro.
EDUARDO KALINA
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