TERAPIA CONDUCTUAL-DIALÉCTICA PARA PACIENTES CON TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

Stella M. Rodríguez Maurig

TERAPIA CONDUCTUAL-DIALÉCTICA PARA PACIENTES CON TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD - María José Sarmiento Suárez,

Médica residente de tercer año de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

RESUMEN

Introducción: El trastorno de personalidad limítrofe es uno de los trastornos de personalidad más frecuentes en poblaciones clínicas; sin embargo, aunque en la actualidad se dispone de una serie de abordajes tanto farmacológicos como psicoterapéuticos, la adherencia a los tratamientos no es adecuada. Tratando de mejorar dicha adherencia, Marsha Linehan y su equipo de colaboradores diseñaron la terapia conductual dialéctica como una modificación de la terapia cognitiva comportamental estándar. Objetivo: Revisar las bases teóricas y los principios fundamentales de la terapia conductual dialéctica, así como la evidencia clínica disponible sobre su efectividad para el tratamiento de los pacientes con trastorno de personalidad limítrofe. Método: Revisión narrativa de la literatura. Desarrollo y conclusiones: La terapia conductual dialéctica fue el primer tratamiento psicoterapéutico para pacientes con trastorno de personalidad limítrofe que demostró efectividad en ensayos clínicos controlados, especialmente en el manejo de las conductas autolesivas y en la adherencia al tratamiento.

INTRODUCCIÓN

El trastorno límite de la personalidad (TLP) es uno de los trastornos más frecuentes en las poblaciones clínicas, dada su alta tasa de comorbilidades. Se presenta como una entidad heterogénea, cuyos factores etiológicos y formas de presentación clínica y comportamental varían no sólo de un individuo a otro, sino de una etapa de la vida a otra en el mismo individuo. Por estas razones se constituye en un reto diagnóstico y terapéutico (1).

La principal característica de los pacientes con TLP es la inestabilidad, que se refl eja tanto en el afecto como en las relaciones interpersonales, los pensamientos y la conducta (2).

Con esta entidad, la personas tienen alterada la capacidad para manejar las emociones, aparte de que hay una marcada tendencia a la impulsividad, por lo que fácilmente se ven involucrados en conductas autolesivas, especialmente en conductas suicidas y parasuicidas (3).

La vivencia interna de estos pacientes es a su vez inestable, ya que la imagen de sí mismos, sus objetivos personales y sus tendencias son a menudo confusas o se encuentran alteradas. Por lo general, su autoimagen se basa en ser “desgraciados” o “incompletos”, incluso a veces experimentan la sensación de “no existir”. Esta experiencia es vivida de una manera extremadamente dolorosa, con una profunda sensación de ausencia de sentido de la vida y desesperanza (3).

El TLP es un trastorno que suele aparecer en la adolescencia y perdura durante la vida adulta. Presenta períodos de mejoría evidente, alternados con períodos de crisis, generalmente desencadenados por algún suceso vital (separaciones, divorcios, pérdida del empleo, duelos, entre otras). La mayoría de los pacientes que sufren este trastorno refieren estabilizarse cerca de la cuarta década de la vida (3,4). Tiene una prevalencia estimada, que varía según los estudios, entre el 1,1% y el 4,6%. Es mayor en mujeres que en hombres, en proporción de 3:1 (5,6).

Algunos autores plantean que el TLP es un trastorno vincular, ya que la inestabilidad en las relaciones interpersonales causa un malestar significativo en las personas que los rodean, quienes al estar expuestas al comportamiento típico de estos pacientes pueden, sin saberlo, transformase en parte del problema.

Amigos, parejas y familiares usualmente toman este comportamiento como una cuestión personal y se sienten atrapados al tratar de afrontar la situación de una manera que no funciona en el largo plazo o que la empeora (7).

Teniendo en cuenta el gran malestar que genera este trastorno tanto en el individuo como en sus allegados, las consultas a los especialistas en salud mental son frecuentes y constituyen el 10% de estas (3).

Pese a que actualmente se dispone de una variedad de estrategias, tanto farmacológicas como psicoterapéuticas para el manejo de estos pacientes, los estudios muestran que en general los individuos con TLP intentan varios tratamientos a lo largo de su vida y que los cambios de médicos y psicoterapeutas son frecuentes, debido a que el grado de satisfacción con ellos no siempre es el esperado (4).

Marsha Linehan (2) encontró que el grado de satisfacción con el tratamiento mejoraba cuando a un grupo de mujeres con conductas autolesivas que cumplían criterios para diagnóstico de TLP se les combinaban las estrategias para el cambio, usualmente utilizadas en terapia cognitiva-comportamental (TCC) estándar, con estrategias para la aceptación. De esta manera, las pacientes sentían que sus terapeutas las entendían mucho mejor, y así fortalecían la alianza terapéutica, con lo que se lograba una mejor adherencia al tratamiento y una mejoría más rápida (3).

Así fue como Linehan y su equipo diseñaron la terapia conductual-dialéctica (TCD), el primer tratamiento psicoterapéutico que mostró efectividad en ensayos clínicos controlados (8), por lo que actualmente es recomendada como el tratamiento de elección para los pacientes con TLP por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) y por el Departamento de Salud del Reino Unido (9,10).

La TCD se basa en la teoría biosocial del TLP, propuesta por Marsha Linehan, y se fundamenta en los principios de la ciencia comportamental, la fi losofía dialéctica y la práctica zen (11). Aunque inicialmente fue diseñada para pacientes con TLP, hoy en día ha sido reformulada y conceptualizada para el tratamiento de pacientes con depresión y algunos trastornos de la conducta alimentaria, que han sido resistentes a otros tratamientos