miércoles, 23 de enero de 2013

Uno de los enlaces que explican la desintoxicación de las benzodiacepinas...


Amparo Pérez
Uno de los enlaces que explican la desintoxicación de las benzodiacepinas...

     
CAPITULO II - COMO SUSPENDER LA INGESTION DE BENZODIACEPINAS

Las Benzodiacepinas: Cuál es su mecanismo
de acción y cómo suspender la ingestión
(El Manual Ashton)
• MONOGRAFIA SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA SUSPENSION DE LAS BENZODIACEPINAS
• Informaciones obtenidas en base a un Estudio Médico llevado a cabo en una clínica para el tratamiento de la adicción a las benzodiacepinas
Profesora C Heather Ashton DM, FRCP
Ed. revisada en Agosto de 2002

• Indice del Manual Ashton
• Temario
• Introducción
• Capítulo I: Las benzodiacepinas: cómo actúan en el organismo
• Capítulo II: Cómo suspender las benzodiacepinas después del uso prolongado
• Capítulo II: Programas de reducción lenta de la dosis
• Capítulo III: Síntomas agudos y prolongados de abstinencia
CAPITULO II

COMO SUSPENDER LA INGESTION DE BENZODIACEPINAS DESPUES DEL USO PROLONGADO
INFORMACIONES PRELIMINARES
Cuando empecé a dirigir mi Clínica para el Tratamiento de la Adicción a las Benzodiacepinas en 1982, nadie tenía mucha experiencia en la reducción de la dosis y/o total suspensión de estos fármacos. Sin embargo, como ya explicamos en el Capítulo I, los mismos pacientes ejercían una fuerte presión para obtener ayuda y asesoramiento sobre cómo abandonar el fármaco. De esta forma, junto con ellos, tratamos de encontrar la forma de lograrlo. Al principio, la reducción y posterior suspensión fue un proceso de pruebas y ensayos (y a veces, de errores) efectuado con la colaboración de todos, pero a medida que los experimentos progresaban y que adquiríamos experiencia, emergieron algunos principios generales que había que observar para la reducción y/o suspensión, o sea los métodos que mejor funcionaban en la mayor parte de los casos. Estos principios generales, obtenidos con la ayuda de estos 300 pacientes que se dirigieron a la clínica hasta el año 1994, fueron sucesivamente confirmados en los años siguientes por centenares de personas que consumían benzodiacepinas y con las cuales estuve en contacto a través de grupos de sostén para gente que ingería tranquilizantes tanto en el Reino Unido como en el extranjero, y mediante contactos con personas de muchos países.
Rápidamente fue evidente que en cada persona la experiencia de reducción y/o suspensión de los fármacos era única. A pesar de que tenían muchas características en común, cada individuo pasa por su propia experiencia y en cada uno se manifiesta su propia secuencia de síntomas de abstinencia. Estos difieren en el tipo de síntomas, sus características, gravedad, curso y desarrollo, duración y en muchos otros aspectos. Esta variedad no debe sorprendernos, puesto que el curso de la reducción y posterior suspensión depende de muchos factores: la dosis, el tipo, la potencia y la duración de la acción y de la administración de una cierta benzodiacepina, el motivo por el cual fue recetada, la personalidad y la vulnerabilidad individual de cada paciente, su estilo de vida, el estrés que cada uno padece así como las experiencias pasadas, el ritmo de reducción que se sigue durante la paulatina suspensión del fármaco y el grado de sostén con que la persona cuenta durante el proceso de reducción y aun después de la suspensión de la ingestión, para mencionar solamente algunos. Por estos motivos, los consejos que damos acerca de la reducción deben interpretarse solamente como una guía general; cada persona tiene que encontrar y adaptar los detalles de su itinerario en forma individual y personal. De todos modos, esta guía se basa en las experiencias satisfactorias y con éxito de reducción y suspensión de las benzodiacepinas en un gran número de hombres y mujeres con edades que iban desde 18 años hasta 80, que provenían de distintos extractos sociales, que tenían distintas ocupaciones, y con distintas historias de administración de las drogas y distintos ritmos de reducción de las mismas. El porcentaje de personas que resolvieron sus casos con éxito fue alto (por encima del 90%), y los que suspendieron la ingestión, aun después de haber consumido benzodiacepinas por más de 20 años, luego se sintieron mejor tanto física como mentalmente.
Desde luego, y esto lo decimos para aquéllos que están iniciando la reducción, muchas personas que habían ingerido benzodiacepinas podrán, con su testimonio, confirmar que casi todos los que realmente quieran, pueden reducir la dosis y suspender la ingestión de benzodiacepinas. No se sorprendan, sin embargo, si sus síntomas (o la falta de ellos) son distintos a los de cualquier otra persona que afronte esta aventura.
¿POR QUE HAY QUE ABANDONAR LAS BENZODIACEPINAS?
Como ya hemos descripto en el Capítulo I, el uso prolongado de benzodiacepinas puede dar lugar a muchos efectos indeseados, incluso a mala memoria y al deterioro de las funciones cognitivas, embotamiento emocional, depresión, creciente ansiedad, síntomas físicos y adicción. Todas las benzodiacepinas pueden causar estos efectos, aunque se las administre como somníferos o como ansiolíticos. Las consecuencias sociales y económicas del uso crónico de las benzodiacepinas se resumen en la Tabla 3 (Capítulo I).
Además, la evidencia disponible demuestra que las benzodiacepinas no son efectivas después de unas semanas o meses de uso continuo. Pierden mucha de su eficacia a causa del desarrollo del fenómeno de tolerancia. Cuando se produce la tolerancia, pueden manifestarse síntomas de "abstinencia" a pesar de que la persona continúe tomando la droga. De esta forma, los síntomas de los que padecieron y padecen las personas que hacen uso prolongado son en realidad una mezcla de los efectos adversos de la droga y de los síntomas de "abstinencia" debidos a la tolerancia. El Comité para la Seguridad de los Medicamentos y el Colegio Real de Psiquiatras del Reino Unido llegaron a la conclusión en muchas de sus declaraciones (1988 y 1992) que las benzodiacepinas no son apropiadas para la administración prolongada y que, en general, tendrían que recetarse por breves períodos de solamente 2 - 4 semanas.
Además, la experiencia clínica demuestra que la mayoría de las personas que ingieren benzodiacepinas realmente se sienten mejor después de haber abandonado la droga. Muchos de ellos han comentado que sólo cuando suspendieron la ingestión de las benzodiacepinas se dieron cuenta de que habían estado funcionando a niveles inferiores a los de sus verdaderas capacidades durante todos los años que las habían consumido. Era como si una cortina o un velo que les cubría los ojos se hubiera levantado: lentamente, a veces repentinamente, los colores se habían hecho más vivos, la hierba más verde, se había aclarado la mente, se habían esfumado los miedos, el humor había mejorado y habían vuelto a disponer de mayor energía física.
Por tanto, hay muchos y muy buenos motivos para que aquellas personas que ingieren benzodiacepinas desde hace mucho tiempo reduzcan y luego suspendan la administración si no se sienten satisfechas con esta medicación. Muchos pacientes tienen miedo de la reducción y/o suspensión, y hay que tener en cuenta que los relatos de personas que cuentan que este proceso ha sido como "un infierno" o que han tenido que "pasar las de Caín" muchas veces son enormemente exagerados. Siguiendo un programa de reducción de la dosis personalizado y suficientemente gradual y progresivo, como describimos más adelante, el proceso puede ser bastante tolerable, y hasta fácil, especialmente cuando la persona que lo afronta comprende la causa y el origen de cualquiera de los síntomas que se manifiestan y, como consecuencia, no se deja asustar por éstos. Muchos "síntomas de abstinencia" son debidos simplemente al mismo miedo a la reducción y/o suspensión del fármaco, y aun al miedo de sentir ese miedo. La gente que ha tenido malas experiencias, las ha tenido porque ha reducido la dosis demasiado rápidamente (¡A menudo siguiendo el consejo de sus mismos doctores!) y sin explicación alguna del porqué de los síntomas que iban apareciendo. En el otro extremo, algunos pacientes logran suspender la ingestión de benzodiacepinas sin tener síntomas de ningún tipo: según algunas autoridades en esta materia, el porcentaje de estas personas puede llegar a ser de hasta un 50% aun después de un año de uso crónico. Aunque esta cifra sea correcta, lo cual es discutible, no es aconsejable suspender abruptamente la ingesta de benzodiacepinas.
El hecho de que existan ventajas en la interrupción de la administración de las benzodiacepinas no significa necesariamente que todos los que las ingieren desde hace mucho tiempo tengan que suspender la ingesta. A nadie se le tendría que obligar ni convencer a reducir la dosis o a suspender el fármaco contra su propia voluntad. En efecto, por lo general, la gente que ha sido inducida a afrontar la reducción y/o suspensión sin voluntad de hacerlo no ha tenido éxito. Por otro lado, las probabilidades de éxito son muy altas en aquellos casos en que las personas están suficientemente motivadas. Come ya hemos mencionado, casi todos aquéllos que realmente quieran abandonar la droga, pueden hacerlo. Depende de usted.
ANTES DE COMENZAR A REDUCIR Y/O SUSPENDER LA DOSIS DE BENZODIACEPINAS
Una vez que se ha decidido a reducir la dosis de la droga, hay ciertas medidas que debe considerar antes de comenzar.
(1) Consulte a su doctor y a su farmacéutico. Puede ser que su doctor tenga sus propias opiniones sobre el mejor modo para que Ud. suspenda la administración de benzodiacepinas. En una minoría de casos, la reducción y/o suspensión de la ingesta pueden no ser aconsejables. Algunos doctores, especialmente en los EE. UU., creen que el uso prolongado de benzodiacepinas está indicado en algunos casos de ansiedad, pánico, y fobias y en algunos trastornos psiquiátricos. Sin embargo, hay diferencias entre las opiniones de varios médicos y, a pesar de que la suspensión completa de la ingestión no sea aconsejable, puede ser que sea beneficioso reducir la dosis u organizar el tratamiento con benzodiacepinas de manera que sea intermitente y que hayan intervalos en los cuales la administración se interrumpe por completo.
Es necesario que su doctor esté de acuerdo y que colabore, puesto que va a ser él quien recete estos fármacos. Muchos doctores no están seguros sobre cómo manejar la reducción y/o suspensión de las benzodiacepinas y dudan en afrontar este proceso, pero Ud. puede tranquilizarlo en este sentido y asegurarle que Ud. mismo se encargará de su propio programa y que procederá al ritmo que encuentre más cómodo, si bien por supuesto apreciará los consejos que él quiera darle de vez en cuando. Es importante que Usted controle su propio programa de reducción de la dosis. No deje que su doctor le imponga un plazo. Siéntase libre de "proceder a medida que se abra el camino", por citar las palabras de los Cuáqueros.
Una buena idea es la de planear un programa de reducción para las primeras fases (Véase más adelante) y de darle una copia a su doctor. Puede ser que Ud. necesite mencionar cuán importante es mantener una cierta flexibilidad, de forma que el ritmo de la reducción de la dosis se pueda modificar en cualquier momento. Puede haber casos en que la persona necesite detenerse por algunos días en alguna fase del programa para continuar después, aun habiendo modificado el programa, según cómo se sienta y su doctor puede seguir recetándole el fármaco de acuerdo con este nuevo programa. (Todo esto se explica en forma más detallada en este mismo capítulo).
Por último, puede ser que a su doctor le agrade recibir material sobre la reducción de las benzodiacepinas, por ejemplo, los artículos que se mencionan en la lista de Bibliografía Relacionada al final de los Capítulos I, y III y al final de este capítulo.
(2) Asegúrese de que cuenta con apoyo psicológico adecuado. Este apoyo puede provenir de su cónyuge, de su compañero/a , de la familia o de un íntimo amigo. Puede ser también un doctor comprensivo el que le brinde su apoyo así como sus consejos. Lo ideal es que su consejero sea alguien que entiende de benzodiacepinas y de cómo reducir la dosis y que esté dispuesto a leer material sobre este tema y a aprender. No es necesario que sea una persona que haya pasado por la experiencia de la reducción y/o suspensión de la ingestión del fármaco, a veces puede ser que las personas que han tomado benzodiacepinas y que han tenido una mala experiencia asusten a los otros insistiendo demasiado sobre los síntomas que ellos mismos tienen o han tenido. A menudo, es importante contar con la ayuda de un psicólogo clínico, o de un asesor preparado o de otro terapeuta, especialmente para la enseñanza de las técnicas de relajación, respiración profunda, sobre cómo manejar un ataque de pánico, etc. Algunas personas encuentran útiles otras disciplinas alternativas, como la aromaterapia, la acupuntura o el yoga, pero estas disciplinas probablemente actúan solamente como técnicas de relajación. Por experiencia, puedo decir que la hipnoterapia no ha sido útil en el caso de los consumidores crónicos de benzodiacepinas. El Capítulo III contiene una descripción de las Técnicas de Relajación.
En lugar de costosos terapeutas, o junto con ellos, se necesita una persona en la que se pueda confiar y que le brindará sostén frecuentemente y de forma asidua, a largo plazo, tanto durante la reducción como durante los meses posteriores a la suspensión. Los grupos de voluntarios para apoyar a gente que toma tranquilizantes (grupos de autoayuda) pueden ser extremadamente útiles. Generalmente, estos grupos son dirigidos por personas que han atravesado la experiencia de la reducción y/o suspensión del fármaco y, como consecuencia, no sólo comprenden perfectamente todo el tiempo y la paciencia que se necesita, sino que también pueden dar informaciones acerca de las benzodiacepinas. Puede ser un consuelo ver que Ud. no está solo y que hay muchas otras personas con problemas muy similares a los suyos. De todos modos, no se deje amedrentar pensando que Ud. va a tener todos los síntomas que otros describen. Todos son distintos, y siguiendo un programa apropiado y contando con el sostén adecuado, algunos no tienen absolutamente ningún síntoma adverso. En realidad, mucha gente ha logrado abandonar el fármaco aun sin contar con la ayuda de nadie.
(3) Póngase en el estado de ánimo apropiado.
  • Tenga confianza - Ud. puede lograrlo. Si tiene dudas, trate de hacer una reducción muy pequeña de la dosis por unos días (por ejemplo, intente reducir un octavo o un décimo de su dosis diaria; puede ser que pueda hacerlo partiendo sus comprimidos en dos mitades o en cuartos). Probablemente verá que no siente ninguna diferencia. Si aún tiene dudas, al principio trate de reducir la dosis, en vez de pensar en suspender el medicamento por completo. Probablemente, deseará seguir adelante una vez que ha empezado.

  • Tenga paciencia. No hay ninguna necesidad de acelerar la reducción de la dosis. Su organismo (y su cerebro) necesitan tiempo para volver a adaptarse después de años de administración de benzodiacepinas. Mucha gente ha tardado un año o aun más en completar la suspensión del fármaco. Por tanto, no vaya de prisa y, sobre todo, no trate de suspender la dosis en forma súbita.

  • Elija su propio método - no espere que las cosas se arreglen inmediatamente. También existe la posibilidad de internarse en un hospital o en un centro especial de "desintoxicación". Generalmente, este tipo de enfoque implica una reducción bastante rápida, es "segura" desde el punto de vista médico y puede proporcionar el apoyo psicológico necesario. Estos centros pueden ser adecuados en una minoría de casos de personas con problemas psicológicos difíciles de tratar. Sin embargo, a menudo sucede que le quitan al paciente la propia capacidad de controlar su reducción y es común que se presenten contratiempos cuando el paciente vuelve a su casa, en gran parte debidos a que éste no ha tenido tiempo para aprender técnicas alternativas para conducir su propia vida. La reducción lenta y progresiva en el contexto en que se desarrolla la vida de cada uno le permite a la persona disponer del tiempo necesario para lograr una buena adaptación física y psicológica, le permite al paciente proseguir con su vida normal, adaptar su programa de reducción de la dosis al propio estilo de vida y a aprender estrategias alternativas que le permitan vivir sin benzodiacepinas.
LA REDUCCION Y/O SUSPENSION
(1) Reducir la dosis. No hay ninguna duda en absoluto de que cualquier persona que reduce la dosis de benzodiacepinas después de un uso prolongado tiene que hacerlo en forma lenta y gradual. La interrupción abrupta y/o demasiado rápida, especialmente si se trata de dosis muy altas, puede provocar síntomas graves (convulsiones, reacciones psicóticas, estados agudos de ansiedad) y puede hasta aumentar el riesgo de aparición de síntomas de abstinencia prolongados (véase el Capítulo III). La reducción lenta significa que la dosis se disminuye en forma gradual, generalmente por un período que dura algunos meses. El objetivo es el de lograr una disminución lenta, uniforme y regular de la concentración de las benzodiacepinas en los tejidos y en el plasma, de manera que los sistemas naturales que funcionan en el cerebro puedan volver a su estado normal original. Como ya hemos explicado en el Capítulo I, las benzodiacepinas consumidas prolongadamente sustituyen muchas de las funciones del sistema tranquilizante que existe en forma natural en el organismo y que está mediado por el neurotransmisor GABA. Por consecuencia, disminuye el número de receptores GABA en el cerebro y se reduce la función del GABA. El abandono repentino de las benzodiacepinas deja el cerebro en un estado de insuficiente actividad del GABA, lo cual trae aparejado un estado de hiperexcitabilidad del sistema nervioso. Esta hiperexcitabilidad es la causa básica de la mayoría de los síntomas de abstinencia detallados en el próximo capítulo. Sin embargo, si es suficientemente lento y uniforme, el retiro de las benzodiacepinas del cuerpo permite que los sistemas naturales recuperen el control de las funciones que habían sido "acalladas" por la presencia del fármaco. Hay evidencia científica que demuestra que el restablecimiento de las funciones cerebrales tarda mucho tiempo. El restablecimiento después de un uso prolongado de las benzodiacepinas no es muy distinto al restablecimiento lento y gradual del cuerpo después de una operación de cirugía mayor. La cura del cuerpo y de la mente es, sin duda, un proceso lento.
El ritmo exacto de la reducción de la dosis es una cuestión completamente individual. Depende de muchos factores, entro los cuales están la dosis y el tipo de benzodiacepina ingerida, la duración de la administración, la personalidad y el estilo de vida de la persona, las experiencias anteriores, los puntos vulnerables específicos de cada individuo, y la velocidad de los propios sistemas de restablecimiento, tal vez determinada genéticamente. Generalmente, el mismo paciente mismo es su mejor juez. Usted debe tener control de su programa y proceder a un ritmo que le resulte cómodo. Puede ser que tenga que hacer un esfuerzo para no escuchar a otras personas (clínicas o doctores) que traten de convencerlo de que es mejor reducir rápidamente la dosis. El típico período de reducción de seis semanas adoptado por muchas clínicas y doctores es un proceso demasiado rápido para muchas personas que han hecho uso prolongado de benzodiacepinas. En verdad, mientras sea suficientemente lento, el ritmo de la reducción del fármaco no es de importancia fundamental; que lleve 6, 12 o 18 meses es de poca importancia si Ud. ha ingerido benzodiacepinas durante años.
En algunos casos se sostiene que una reducción muy lenta de la dosis simplemente "prolonga el sufrimiento" y que es mejor retirarlas cuanto antes. Sin embargo, la experiencia de la mayoría de los pacientes es que una reducción lenta es mucho mejor, especialmente cuando es el paciente el que establece su propio ritmo. En efecto, muchos pacientes se dan cuenta de que hay poco o ningún "sufrimiento" durante el proceso. De todos modos, no existe un ritmo mágico de reducción y cada persona tiene que encontrar el que le resulte más llevadero. Los que han tomado dosis bajas de benzodiacepinas por un período relativamente breve (menos de un año, por ejemplo) generalmente pueden reducir y después suspender la dosis en forma bastante rápida. Los que han ingerido dosis altas de benzodiacepinas potentes como el Alprazolam y el Clonazepam probablemente van a necesitar más tiempo.
Al final de este capítulo se citan ejemplos de programas de reducción lenta de la dosis. Como guía muy general, una persona que toma 40 mg de diazepam por día (o una dosis equivalente de otro fármaco) podría reducir la dosis diaria a un ritmo de 2 mg cada 1-2 semanas hasta alcanzar una dosis diaria de 20mg de diazepam. Esto llevaría unas 10-20 semanas. Luego, desde esta dosis de 20 mg de diazepam por día, sería preferible reducir 1 mg de la dosis diaria por semana o cada dos semanas. Esta segunda fase llevaría otras 20 -40 semanas, por tanto el proceso total de reducción hasta la suspensión total del fármaco podría durar unas 30-60 semanas. Sin embargo, algunas personas pueden preferir reducir la dosis de una forma más rápida mientras otras querrán hacerlo aun más lentamente. (Para mayores detalles, véase la sección siguiente).
No obstante todo, es importante que nunca se retroceda durante el proceso de reducción. Si se llega a un momento difícil, se puede detener en ese punto por algunas semanas si cree que es necesario, pero debe tratar por todos los medios de evitar "retroceder" y aumentar nuevamente la dosis. Algunos doctores aconsejan usar "píldoras de auxilio" (una dosis extra de benzodiacepinas) en situaciones particularmente estresantes. Probablemente ésta no es una buena idea, pues interrumpe el proceso de disminución paulatina de la concentración de benzodiacepina en el plasma y también altera el proceso de aprender a vivir sin drogas, que es parte esencial del adaptación a la retirada del fármaco. Si la reducción es suficientemente lenta, esas "píldoras de auxilio" no tendrían que ser necesarias.
(2) Cambiar a una benzodiacepina de larga vida de duración. En el caso de las benzodiacepinas de acción relativamente corta, como el alprazolam (Xanax/Alplax/Tranquinal) y el lorazepam (Ativan) (Tabla 1, Capítulo I), no se puede lograr una disminución lenta de la concentración del fármaco en los tejidos y en la sangre. Estas drogas se eliminan en forma bastante rápida y, por consecuencia, las concentraciones fluctúan con altibajos importantes entre una dosis y la siguiente. Es necesario tomar los comprimidos varias veces por día, y mucha gente siente una especie de "mini-abstinencia", a veces un deseo irrefrenable de tomar otro comprimido entre una dosis y otra.
Para aquellas personas que reduzcan la dosis partiendo de estas drogas potentes y de vida media breve, es aconsejable cambiar a otra benzodiacepina de vida media larga y que se metabolice en forma más lenta, como el diazepam. El diazepam (Valium) es una de las benzodiacepinas que se eliminan en forma más lenta. Posee una vida media de duración de hasta 200 horas, lo cual quiere decir que el nivel de la droga en el plasma para cada dosis disminuye hasta la mitad de su valor en unos 8,3 días. Las únicas otras benzodiacepinas con vida media de duración similar son la el clordiacepóxido (Librium), el flunitrazepam (Rohypnol) y el flurazepam (Dalmane), pero todas ellas se convierten en un metabolito del diazepam en el cuerpo. La lenta eliminación del diazepam hace que se produzca una disminución uniforme y gradual en el nivel de la droga en la sangre, permitiéndole al organismo adaptarse lentamente a la concentración decreciente de la benzodiacepina. El proceso de cambio de una benzodiacepina a otra se debe llevar a cabo gradualmente, generalmente paso por paso, sustituyendo inicialmente sólo una de las dosis, en lugar de la dosis total diaria, y continuando la sustitución del resto de la dosis una por una. Hay que considerar varios aspectos. Uno de ellos es la diferencia de potencia que hay entre distintas benzodiacepinas. Mucha gente ha sufrido mucho porque sus doctores no han tenido este factor suficientemente en consideración y les aconsejaron cambiar rápidamente a una droga menos potente y en dosis inapropiadas. La Tabla 1 (Capítulo I) muestra las potencias equivalentes aproximadas entre distintas benzodiacepinas, aunque los datos son aproximados y difieren de una persona a otra.
Un segundo factor que hay que tener en mente es que las distintas benzodiacepinas, aunque similares hablando en términos generales, tienen mecanismos de acción levemente diferentes. Por ejemplo, el lorazepam (Ativan) parece tener menos acción hipnótica que el diazepam (probablemente debido a que aquél tiene una acción más corta). Entonces, si una persona que ingiere, digamos, 2 mg de Ativan tres veces por día cambia directamente a 60 mg de diazepam (la dosis equivalente indicada para la ansiedad), es muy probable que sienta muchísima somnolencia, pero si pasa de repente a una dosis mucho menor de diazepam, probablemente se van a manifestar síntomas de abstinencia. Esta dificultad puede ser evitada si el cambio se hace dosis a dosis (o parte de ella) y además, esto ayuda a encontrar la dosis equivalente para ese individuo en particular. También es útil hacer la primera sustitución en la dosis nocturna, y tal sustitución no siempre tiene que ser completa. Por ejemplo, si la dosis que se ingería por la noche era de 2 mg de Ativan, ésta se podría cambiar transformándola en 1 mg de Ativan más 8 mg de diazepam. Una sustitución completa por el miligramo de Ativan que se ha eliminado tendría que haber sido de 10 mg de diazepam. Sin embargo, es posible que el paciente pueda dormir bien si ingiere esa combinación de dosis y al mismo tiempo, haciendo esto, ya habrá logrado hacer una reducción en la dosificación: un primer paso hacia la suspensión total. (Al final de este capítulo están los programas de reducción y posterior suspensión del fármaco con Ejemplos de sustituciones efectuadas paso por paso.)
Un tercer factor de tipo práctico es la dosis de las distintas benzodiacepinas que están a la venta. Durante el proceso de reducción, se necesita una benzodiacepina de vida media larga, cuya dosis se pueda disminuir en pequeñísimas proporciones paso por paso. El diazepam (Valium) es la única benzodiacepina que resulta ser ideal para este propósito, pues viene en comprimidos de 2 mg ranurados en el medio, lo cual hace que se puedan dividir fácilmente por la mitad para lograr dosis de 1 mg. En cambio, el comprimido de lorazepam (Ativan) con la dosis más baja que está en venta es de 0,5 mg, el equivalente de 5 mg de diazepam (en el Reino Unido, la dosis más baja de lorazepam que está en venta es de 1 mg); en el caso del alprazolam, el comprimido con la dosis más baja (Xanax, Alplax o Tranquinal) es de 0,25 mg, lo cual también equivale a 5 mg de diazepam. Aun dividiendo estos comprimidos por la mitad, la reducción menor que se puede hacer es el equivalente de 2,5 mg de diazepam. (Algunos pacientes se acostumbran a raspar los comprimidos para eliminar pequeñas porciones y así reducir la dosis). Debido a la limitada variedad de las dosis, puede ser necesario cambiar al diazepam, aunque Ud. ya esté tomando una benzodiacepina de vida media bastante larga y con potencia relativamente baja (por ej. el flurazepam [Dalmane]). También se encuentran a disposición preparados líquidos de algunas benzodiacepinas para ingerir en gotas y, si así lo desea, se puede lograr hacer una reducción muy lenta con estos fármacos disminuyendo la cantidad de cada dosis, usando una jeringa marcada con la graduación del contenido.
Algunos doctores en los EE. UU. hacen pasar a sus pacientes al clonazepam (Clonopin, [Rivotril en algunos otros países]), creyendo que así la reducción y/o suspensión de la ingestión será más fácil que si empezaran, por ejemplo, con alprazolam (Xanax, Alplax o Tranquinal) o con lorazepam (Ativan), porque el clonazepam se elimina más lentamente. A pesar de esto, el Clonopin está muy lejos de ser adecuado para este propósito. Es una droga extremadamente potente, se elimina mucho más rápidamente que el diazepam (véase la Tabla 1, Capítulo I), y el comprimido con la dosis más baja que se halla en venta en los EE. UU. es de 0,5 mg (equivalente a 10 mg de diazepam) y de 0,25 mg en Canadá (equivalente a 5 mg de Valium). Con esta droga, es difícil lograr una disminución uniforme y lenta de su concentración plasmática, y existen pruebas que demuestran que la reducción se hace particularmente difícil comenzando desde benzodiacepinas de alta potencia, inclusive al pasar del clonopin al diazepam. En tales casos, se pueden emplear cápsulas especiales con pequeñas dosis, por ejemplo, un octavo o un decimosexto de miligramo o aun menos, y estas cápsulas se pueden administrar para lograr obtener reducciones graduales directamente con Clonopin. La preparación de estas cápsulas se puede hacer sólo bajo receta médica y pueden ser preparadas por farmacéuticos de hospitales y en algunas farmacias del Reino Unido, y por los farmacéuticos que hacen sus propios preparados en Norteamérica. Otro procedimiento similar se puede seguir en el caso de aquéllos que estén tomando otra(s) benzodiacepina(s) y que encuentren dificultades en reemplazarla(s) por el diazepam. Para averiguar dónde se pueden encontrar algunos farmacéuticos que hacen sus propios preparados en los EE. UU. o en Canadá, puede ser útil consultar este sitio web:www.iacprx.org. Hay que cerciorarse bien de que el farmacéutico que se elija pueda garantizar la misma fórmula cada vez que se renueve la receta. Cabe mencionar, sin embargo, que esta forma de afrontar la reducción y/o suspensión de las benzodiacepinas puede causar problemas y no es aconsejable para el uso general.
(3) Planear y seguir su programa de reducción y/o suspensión. En las páginas siguientes, citamos algunos ejemplos de programas de reducción y posterior suspensión de las benzodiacepinas. La mayoría de ellos son programas que han sido realmente puestos en práctica y que han funcionado bien en el caso de pacientes que han tenido éxito en la suspensión del fármaco. De todos modos, cada programa tiene que ser adaptado y personalizado según las necesidades de cada uno y no existen dos programas que sean idénticos. Más abajo se encuentra una lista de puntos que hay que considerar cuando se planea el propio programa.
  1. Planee su programa de acuerdo con sus propios síntomas. Por ejemplo, si en su caso el insomnio es el mayor problema, tome la mayor parte de la dosis a la hora de acostarse; si, en cambio, su problema principal consiste en una cierta dificultad al salir de casa por la mañana, tome parte de la dosis diaria cuando se levanta (¡Pero no una dosis tan alta que le produzca somnolencia o que le impida conducir con lucidez!).

  2. Cuando cambie de otra benzodiacepina al diazepam, sustituya una dosis por vez, generalmente comenzando con la dosis de la tarde o la de antes de acostarse, luego sustituya las otras dosis, una por una, con intervalos de unos días o de una semana. A menos que Ud. no parta de dosis muy elevadas, no hay necesidad de conseguir ninguna reducción en esta fase; simplemente trate de ingerir una dosis aproximadamente equivalente. Cuando haya completado este proceso, entonces sí puede empezar a reducir lentamente la dosis de diazepam.

    3. Sin embargo, si Ud. está tomando una dosis elevada, como por ejemplo 6 mg de alprazolam (equivalentes a 120 mg de diazepam), puede ser necesario reducir un poco la dosis al mismo tiempo que sustituye la benzodiacepina, y puede ser que necesite reemplazar sólo una parte de la dosis por vez (véase Programa 1). El objetivo es el de encontrar una dosis de diazepam que evite los síntomas de abstinencia pero que no sea tan alta como para provocar somnolencia.
  3. El diazepam de elimina muy lentamente y requiere, al máximo, solamente dos dosis diarias para lograr concentraciones uniformes en la sangre. Si Ud. está tomando benzodiacepinas tres o cuatro veces por día, es aconsejable que distancie las dosis hasta llegar a dos dosis por día una vez que ya haya cambiado al diazepam. Cuanto menos frecuentemente tome los comprimidos, menos se concentrará en su medicación durante el día.

  4. Cuanto más alta es la dosis que está tomando al principio, más elevado podrá ser el porcentaje de reducción de cada dosis. Hasta podría tratar de reducir un décimo de la dosis en cada fase de disminución. Por ejemplo, si está tomando el equivalente de 40 mg de diazepam, al principio podría reducir 2-4 mg por semana o cada dos semanas. Cuando haya llegado a disminuir la dosis a 20 mg, las reducciones podrían ser de 1- 2 mg cada semana o cada dos semanas. Cuando haya llegado a 10 mg, probablemente sería indicado hacer reducciones de 1 mg. Partiendo de 5 mg de diazepam, algunas personas prefieren reducir la dosis solamente 0,5 mg cada semana o cada dos semanas.

  5. No hay necesidad de planear su programa de reducción hasta el final. Generalmente es aconsejable planear las primeras semanas y luego revisar y, si es necesario, modificar el programa según su progreso. Prepare a su doctor para que sea flexible y para que esté dispuesto a modificar su programa de reducción y para llevarlo a cabo a un ritmo más lento (o más rápido) en cualquier momento.

  6. En el límite de lo posible, nunca retroceda. Se puede detener en una cierta fase durante su programa de reducción y tomarse unas "vacaciones" sin afrontar más reducciones por unas semanas si las circunstancias cambian, por ejemplo si se produce una crisis familiar, pero trate por todos los medios de evitar incrementar la dosis otra vez. No hay que retroceder en un terreno que ya había ganado.

  7. Evite tomar comprimidos extra en momentos de estrés. Aprenda a controlar sus síntomas. Esto le dará mayor confianza y le ayudará a constatar que puede afrontar la vida sin benzodiacepinas (véase el Capítulo III, Síntomas de Abstinencia).

  8. Evite compensar la reducción de benzodiacepinas con un aumento en el consumo de alcohol, de cannabis o de otras drogas no recetadas. En algunos casos, puede ser que su doctor le proponga tomar otros medicamentos para paliar determinados síntomas (véase el Capítulo III, Síntomas de Abstinencia), pero no tome pastillas para dormir que contengan zolpidem (Ambien), zoplicona (Zimovane, Imovane) o zaleplon (Sonata) pues éstas funcionan con el mismo mecanismo de acción que las benzodiacepinas.

  9. Eliminar el último comprimido: dejar de tomar los últimos miligramos generalmente se ve como un paso especialmente difícil. Esto se debe más que nada al miedo que provoca el tener que afrontar la vida sin ninguna droga en absoluto. Pero en realidad, el abandono final es sorprendentemente fácil. La gente generalmente está muy satisfecha con la nueva sensación de libertad que ha adquirido. De todos modos, la pequeña dosis diaria de 1 mg o 0,5 mg de diazepam que está tomando al final del programa de suspensión tiene poco efecto, aparte del de mantener la dependencia. No caiga en la tentación de llevar a cabo la reducción a un ritmo exageradamente lento hacia el final del programa de reducción (como por ejemplo 0,25 mg por mes). Cuando haya llegado a 0,5 mg por día, anímese y elimine a su debido tiempo esta última dosis; la recuperación completa no puede empezar realmente hasta que no haya eliminado los comprimidos por completo. Después de haber terminado con su programa de suspensión, algunas personas prefieren para mayor seguridad llevar consigo algunos comprimidos "por si acaso", pero se dan cuenta de que raramente los toman.

  10. No se obsesione con su programa de reducción. Deje que, en los próximos meses, este programa forme parte de su vida normal. Está bien, está reduciendo su dosis de benzodiacepinas; y también lo están haciendo muchos otros. No es un gran problema.

  11. Si, por cualquier razón, Ud. no logra (o no ha logrado) tener éxito en su primer tentativo de reducir y suspender la dosis de benzodiacepinas, siempre puede intentarlo otra vez. Se dice que la mayoría de los fumadores han hecho 7 u 8 tentativos antes de dejar de fumar. Lo bueno es que la mayoría de los que han consumido benzodiacepinas por mucho tiempo logran reducir y suspender la administración del fármaco en su primer intento. Generalmente, si usted no logra abandonar la droga en el primer intento es porque se le ha aconsejado reducir la dosis en forma demasiado rápida al principio. Una reducción lenta, paulatina y controlada por el mismo paciente casi siempre tiene éxito.
(4) Reducción y/o suspensión en la gente mayor. La gente mayor puede reducir su dosis de benzodiacepinas con tanto éxito como la gente más joven, aunque hayan tomado el fármaco por muchos años. Un estudio recientemente realizado en atención primaria con un grupo de 273 personas mayores que habían estado tomando benzodiacepinas durante mucho tiempo (un promedio de 15 años) demostró que la reducción voluntaria de la dosis y la suspensión total de las benzodiacepinas estaban acompañadas por una mejoría en el sueño, en la salud tanto física como psíquica y una disminución de visitas a su médico de cabecera. Estos hallazgos se han repetido en muchos otros estudios en pacientes mayores que habían consumido benzodiacepinas por mucho tiempo.
Hay motivos importantísimos por los cuales la gente mayor debería reducir y luego suspender el uso de benzodiacepinas. A medida que la edad avanza, estas personas se vuelven más propensas a las caídas y fracturas, a los estados de confusión, a la pérdida de memoria y a problemas de tipo psiquiátrico (véase el Capítulo 1).
Los métodos de reducción y posterior suspensión que se aplican en la gente mayor son similares a los que se recomiendan en el caso de los adultos más jóvenes. Según mi experiencia, un plan de reducción lento se tolera con facilidad, aun en el caso de personas que tienen 80 o más años y que han tomado benzodiacepinas por 20 o más años. El programa puede basarse en preparados líquidos que se administran en gotas, si éstos están disponibles y, si es necesario, se tiene que efectuar la reducción utilizando el diazepam (Valium). Por supuesto, la edad en que una persona se hace "mayor" es muy variable; tal vez, en la mayoría de los casos, este término se podría aplicar a la gente que tiene entre 65 y 70 años.
(5) Antidepresivos. A mucha gente que toma benzodiacepinas a largo plazo se le han recetado fármacos antidepresivos debido a la manifestación de un estado depresivo, o durante su uso crónico o durante la reducción. También los antidepresivos se tendrían que reducir lentamente, pues éstos también pueden provocar una reacción de abstinencia (denominada por los psiquiatras con el eufemismo "reacción de discontinuación de antidepresivos"). Si Ud. está tomando un fármaco antidepresivo conjuntamente con una benzodiacepina, es mejor terminar el programa de suspensión de la benzodiacepina antes de empezar a reducir la dosis del antidepresivo. En el Programa 13 de este capítulo listamos una serie de fármacos antidepresivos y damos algunos consejos sobre cómo reducir la dosis mientras que en el Capítulo III (Tabla 2), se mencionan algunos síntomas de abstinencia ("discontinuación") que estos fármacos pueden provocar.
Este resumen que hemos hecho en este capítulo se aplica a aquellas personas que están pensando en manejar su propia reducción y posterior suspensión; probablemente la mayoría de los lectores. Pero puede ser que los que cuentan con la ayuda de un doctor o asesor psicológico competente y comprensivo deseen de alguna forma compartir este peso. En mi clínica para el tratamiento de la adicción a las benzodiacepinas, generalmente yo redactaba una copia en borrador del programa de reducción sobre el cual después hablaba con cada paciente. La mayoría de los pacientes estaban muy interesados en este programa y proponían modificaciones de vez en cuando. Sin embargo, también había otros que preferían no pensar demasiado en los detalles sino simplemente seguir el programa con una cierta rigidez hasta el final. Este grupo demostró tener el mismo porcentaje de éxito. Muy pocos (probablemente unos 20 pacientes sobre 300) no querían saber nada sobre el programa, sino simplemente seguir las instrucciones; algunos de estos participaron en un ensayo clínico de reducción y posterior suspensión. En el caso de este grupo (con su consentimiento o porque ellos mismos así lo pidieron) la sustitución gradual se realizaba suministrando comprimidos falsos en lugar de las benzodiacepinas. También este método tuvo éxito y, al final del proceso, los pacientes quedaban atónitos y más que contentos cuando descubrían que no habían estado tomando benzodiacepinas sino comprimidos falsos durante las últimas 4 semanas. ¡Se dice que hay más de una forma de matar a un gato!
BIBLIOGRAFIA RELACIONADA
En las páginas siguientes se lista una variedad de programas de reducción lenta de la dosis de varias benzodiacepinas. Programas como éstos funcionaron bien en varios casos reales de pacientes, pero puede ser que Ud. necesite adaptarlos a sus propias necesidades. Las referencias a la Tabla 1, Capítulo I, donde se ilustran las potencias equivalentes de las distintas benzodiacepinas puede ayudarle a planear su propia reducción y a crear un programa apropiado en el caso de ciertas benzodiacepinas como el prazepam (Centrax) y el quazepam (Doral / Quiedorm) u otras que no aparecen en la lista.
Mi experiencia me demuestra que la única excepción a la regla general de la reducción paulatina de la dosis es el triazolam (Halcion). Esta benzodiacepina se elimina tan rápidamente (vida media: 2 horas) que prácticamente es como si la suprimiera todos los días después de una dosis la noche anterior. Por este motivo, el triazolam se puede suprimir bruscamente sin reemplazarlo por otra benzodiacepina de vida media larga. Si se manifiestan síntomas de abstinencia, podría hacer un breve tratamiento con diazepam empezando con unos 10 mg, disminuyendo la dosis como mencionamos en el Programa 2. El mismo método se puede aplicar a los fármacos no-benzodiacepínicos zolpidem y zaleplon, ambos de los cuales tienen una vida media de 2 horas.
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